Uitkomst onderzoeksrapport ongeval Hooghalen: snoeihard oordeel over NS en ProRail

Op 10 maart werd het lang verwachte rapport gepresenteerd over het vreselijke ongeval bij Hooghalen op 22 mei 2020, waarbij een NS’er om het leven is gekomen. Wij complimenteren de onderzoekers voor hun werk en ProRail en NS voor hun openheid. De uitkomsten en conclusies in dit rapport zijn divers, maar de zwaarste conclusies zijn wat FNV spoor betreft verbijsterend.

Gevaarzetting onderschat

Zo geeft het rapport aan dat NS en ProRail de gevaarzetting van NABO onderschat te hebben en dat zij daarom dachten veilig te kunnen leunen op de “soepelere EU normen” die de oude Nederlandse normen van onder andere zichtlijn en bots bestendigheid hebben vervangen. Nergens is bepaald dat vervoerders die “Nederlandse normen” moesten vervangen voor de soepelere EU normen. Dat zijn keuzes van onder andere NS zelf geweest.

Conclusies rapport

De onderzoekers wijzen in hun hoofdconclusies vooral naar de NABO, maar in de vele deelconclusies is het rapport snoeihard over de eindverantwoordelijken.

• Men heeft op verschillende momenten de bestaande veiligheidseisen losgelaten zodra er wettelijk ruimte voor was.
• Bij het aanpassen van de snelheid en het veranderen van het gewicht van treinen is sector breed niet (traceerbaar) onderzocht of de huidige normen voor zichtbaarheid, oversteektijd, bots bestendigheid en het veiligheidsniveau van overwegen nog op elkaar aansluiten en hun doel (veiligheid) nog dienen.
• Op basis van verschillende overwegincidenten is binnen de sector niet afgevraagd of de norm voldoet om het doel waarvoor die norm is opgesteld te bereiken.
• Met betrekking tot de norm voor bots bestendigheid is, op basis van eerdere incidenten, onvoldoende afgevraagd of de aannames in de norm, de overlevingsruimte en het vluchtbeleid passen bij de inzet van treinen in de Nederlandse situatie.
• Het waarnemen van en acteren op een (onbeveiligde)overweg, kan de machinist meer tijd kosten dan de tijd en afstand die een trein nodig heeft om tot stilstand te komen. Zo is de remweg van een SNG bij een snelremming langer dan het maximum van 500 meter zichtafstand die de zichtnorm voorschrijft. Er kan zelfs niet van de machinist worden verwacht dat zij de 50 km/u snelheidsreductie, waar de bots bestendigheidsnorm expliciet vanuit gaat, kunnen realiseren voor het bereiken van de overweg. Bots snelheden van boven de 90 (of 110) km/u zijn hierdoor niet uit te sluiten.
• Op onbeveiligde overwegen kunnen treinen in aanraking komen met objecten waar de trein niet op ontworpen is qua bots bestendigheid in relatie tot de eigenschappen van het object en de snelheid van de trein. Hierdoor is een fatale afloop voor de machinist (en reiziger) een reële mogelijkheid.
• De overlevingsruimte in de trein is een technische specificatie van de bots bestendigheidsnorm. Deze moet er voor zorgen dat de vervorming van een bepaald deel van de cabine beperkt blijft en er fysiek voldoende ruimte blijft voor de machinist om te overleven.
• Voor botsingen die buiten de aannames van de norm vallen – bijvoorbeeld door hoge treinsnelheden of zware bots objecten – is het in tact blijven van de overlevingsruimte (rondom de bestuurderstoel of als locatie in de cabine) echter niet zeker. Omdat het voor een machinist van te voren moeilijk is in te schatten of een botsing binnen de norm zal blijven, is de instructie voor de machinist om te vluchten uit te cabine. Gegeven de beperkingen zoals de zichtlijn bij hoge snelheden, kan de tijd te kort zijn om uit de cabine te vluchten nadat een machinist heeft geconstateerd dat een botsing onafwendbaar is.
• Door de beperkingen die de norm kent, is het noodzakelijk om bij inzet van treinen rekening te houden met de risico’s van de omgeving in relatie tot de bots bestendigheid van het materieel dat wordt ingezet. Hiervoor is geen specifiek proces ingericht. Het onderzoek naar het ongeluk bij Hooghalen laat zien dat het nodig is om maatregelen te nemen om bij hoog risico NABO binnen de scope van de norm te komen. Ook het eerder onderzoek van Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) in 2018 onderschreef dit.
• Aanrijdingen en ontsporingen behoren tot de vijf toprisico’s voor NS. Binnen NS is er geen persoon of entiteit die zich integraal verantwoordelijk voelt voor overwegveiligheid. Sterke en zwakke signalen die uit eerdere incidenten en onderzoeken naar voren komen zijn onvoldoende geduid en er is onvoldoende afgevraagd of de gekozen (bijvoorbeeld van onbeveiligde overwegen) en normen (bijvoorbeeld voor zichtlijnen en bots bestendigheid) voldoen.

Hier staat nogal wat. Over veel van deze punten heeft FNV Spoor, maar ook andere vakbonden, OvV en medewerkers al vaker melding gemaakt of vragen over gesteld. Het is pijnlijk te moeten constateren dat wat eigenlijk al langer bekend was, nu pas doordat het in dit rapport wordt geconstateerd, door NS en ProRail wel moet worden erkend.

Kritische vragen gesteld

Tijdens de presentatie van het onderzoeksrapport hebben wij zeer kritische vragen gesteld over onder andere hoe het toch kan dat NS, omdat het ooit wettelijk toegestaan werd, besloot om een fotogeniek kleurtje op de trein aan te brengen en treinen voortaan dus slecht(er) zichtbaar zijn. En wie heeft er toch kunnen toestaan dat oude eisen (met reden ooit opgesteld) verdwenen zijn en waar zitten er nog meer hiaten in de “EU regelgeving” (b.v. gladde sporen in ERTMS / ATO)? 

Ook zijn wij kritisch over de tijdslijn van de te nemen tijdelijke en structurele maatregelen. De opmerking van operationeel directeur Ans Rietstra van ProRail eergisteren op Radio 1 "Naar aanleiding van dit ongeval is weer gebleken dat de beste overweg geen overweg is”, is een open deur en schenkt weinig vertrouwen in de daadkracht die de we op dit zeer zware dossier mogen verwachten. NABO moeten gesloten worden en tot die tijd moet de snelheid van de trein stevig omlaag. Wat ons betreft naar maximaal 80 km/u zodat deze door de ATB bewaakt wordt. 

We houden de ontwikkelingen in de gaten

Wij zullen de ontwikkelingen rondom de te nemen maatregelen rondom NABO met argusogen volgen. Maar wij verwachten naar aanleiding van dit rapport niet alleen maatregelen t.a.v. NABO, maar zetten stevig in dat (spoorweg)veiligheid weer leading in de hele organisatie gaat worden. Dit vraagt een drastische wijziging in de bedrijfscultuur van NS. Want we werken veilig of we werken niet. En dat zal wat ons betreft niet alleen een mooie leus blijken, maar een harde voorwaarde.